Ako ay kusang loob na magbibigay ng tamang impormasyon tungkol sa kalagayan ng buhay ng aming pamilya at pumapayag na ang impormasyon na malilikom ay magagamit sa pagproseso ng paghingi ng tulong at sa anumang pag-aaral/pagsasanay ng Medical Social Worker na ang layunin ay higit pang mapabuti ang serbisyo.
Lubos kong nauunawaan ang aking paglapit/paghingi ng tulong sa Medical Social Work Department at sumasang-ayon batay sa pag-aaral na ipinatupad ng kanilang opisina. Anumang maling impormasyon na aming ibigay ay sapat upang ipawalang bisa ang aming paglapit at kami ay magbabayad ng lahat ng bayarin alinsunod sa batas (R.A 747 Section 5).
Ang lahat ng impormasyon na aking binigay ay mananatiling kumpidensyal alinsunod sa Data Privacy Act (RA 10173). Naiintindihan ko na hindi ito gagamitin nang walang pahintulot maliban kung may legal na basehan.